什么是FMEA (Failure Mode & Effect Analysis,失效模式与效应分析) ?

是一种预应式风险管理的作法

着重在于防患未然

是一种预防失效的结构性系统分析方法

分析对象是系统,与RCA不同,RCA分析的是事件

有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功能与要求,透过团队运作的方式,逐步地侦测系统、过程、设备、物料、讯息及人为所造成的潜在失效模式及可能的影响结果

 

 FMEA的目的

防患于未然

设计屏障,让事情不要发生

降低损害,即使有风险存在,也是可容许的最低风险

 

 FMEA的主要目标

    分析现有系统(流程)OR即将要建立的系统(流程)

哪里会出错?

一旦出错会有多糟?

哪里需要修正才能避免事故发生?

 

RCA与FMEA的比较

    RCA(根本原因分析)

针对“事件”来分析探讨

Q的是“为何会发生?”“事情为什么会走到这一步?”

    FMEA(失效模式与效应分析)

针对“系统”来分析探讨。

Q的是“系统哪里会出错?哪里最容易出错?”“出错后会有多糟?”

 

 FMEA的重要项目

流程(高风险流程)

潜在的问题(失效模式)

潜在失效结果

失效模式的风险分析

风险优先指数(RPN, Risk Priority Number)

 

 HFMEA的概念

发展自FMEA的概 念-->以流程为中心出发

医疗照护的FMEA(Healthcare)-->HFMEA

以医疗照护流程为核心,包括医师、护理、医技、行政等与整个医疗照护流程有关的流程为主

降低病人的伤害,使病人安全达到最大

采二维的风险分析—严重度跟发生可能率

透过判定树分析决定采取改善行动的优先级

 

 HFMEA的步骤

步骤一:选择需要检视的流程(高风险流程)

步骤二:组成团队

步骤三:绘制流程图

步骤四:危害分析

步骤五:拟定行动与量测