David Amstrong 教授在 2017 年美国糖尿病学会（ADA）会议上指出，在美国 3.18 亿人口中约 2965 万人罹患糖尿病，其中发生足部溃疡的约 177 万人（108 万人最终不幸截肢）。在发展中国家，糖尿病足患病率更高，且数量持续上升。

目前国内大部分的文献提示：为住院期间的糖尿病足患者提供全程优质护理服务可提高患者对糖尿病足知识的认知水平和溃疡面愈合率，并能缩短愈合时间。但糖尿病足需要长期护理，很多家庭由于人力、物力、财力等问题，多选择自行处理或在社区及养老机构进行护理。据了解，目前社区及养老机构的专科护理普遍水平低下、医疗资源匮乏，无力为患者提供专业的照护服务，导致创面日益恶化，形成恶性循环，给家庭带来沉重的经济压力和精神负担。三级医疗机构的糖尿病专科护理人才不足，也无法有效的支援社区，使得医院、社区、家庭三者呈现出孤岛状态。

华润医疗旗下的武汉钢铁(集团)公司第二职工医院创新服务模式，以医联体建设为契机，整合优质护理资源，构建“医院-社区-家庭三位一体‘’的护理专科新模式。

实施过程

1、2013年11月14日武汉钢铁(集团)公司第二职工医院在世界糖尿病日成立“王秀红糖尿病足工作室”，设置糖尿病足病护理专科门诊，为糖尿病足患者提供个性化伤口护理。

2、为将糖尿病护理延伸至社区，乃至家庭，2015年“秀红糖尿足病工作室”在北院区社区卫生服务中心挂牌，成为医院首次以护士命名并为主导的专家门诊，形成“医院-社区”的双向互动。

3、工作内容：

（1）市场拓展服务：建立线上及线下服务。线上有微信群，定时推送糖尿病足及糖尿病相关预防知识，伤口护理知识，专家简介，预约服务；线下有定期义诊、免费咨询，公益讲课、下卫生院坐诊，及时、便利的为患者提供专业性护理服务，并为居民传递“治未病”的预防理念。

（2）扩大服务半径：开展居家护理服务，为活动不便的患者提供换药、上胃管、留置导尿等居家护理服务，实现延续性护理，到家护理，对不同患者订制不同的服务套餐，根据每个家庭的不同情况，提供符合家庭、患者需求的治疗、服务。

（3）定期对辖区居民糖尿病现状调查：采用由工作室护理人员现场问卷和足部检查居民。对有需求的患者给予评估、处理及双向转诊，并建立个人健康档案，提供个性化咨询、指导和治疗。

实施效果

1、构建“医院-社区-家庭三位一体”的专科护理门诊模式：医院的优质资源依托社区平台，开展居家服务，通过居家护理、社区平台，让患者享受专业的照护，扭转了孤岛症状。

2、糖尿病足专科护理门诊由1个发展到2个，护理人数由最开始的1名到现在的8名，所有护理人员均为糖尿病专科护士，并有双证（伤口造口专科护士3名、国家注册营养师1名、健康管理师1名）护士多名。

3、形成秀红护理门诊三位一体的实施路径，并促进多学科诊疗模式的建立：专科门诊由内分泌科、骨科、血管外科、介入科、康复科等专家组成。

经验总结

1、依托政策和市场需求，创新试点。以医联体发展为契机，患者需求为依据，将专科护士下沉到社区，有效打通了“医院、社区、家庭”的链接。

2、基于患者需求，创新服务。对辖区内居民的调查结果，建立个人健康档案，提供个性化的订制服务套餐。

3、线上线下全面启动，“医院-社区-家庭”三位一体延伸护理，用品质服务赢得市场。

社会影响力

1、下沉的社区、家庭，与辖区内居民建立了广泛的链接，减少患者来回奔波，排队就诊，取得患者信任，为医院赢得口碑。

2、“治未病，重预防”的理念，降低患者的医疗费用，不仅减轻了经济负担，还减少患者因为疾病带来的痛苦，提高患者的就医获得感。

4、提供居家服务，打通了百姓就医的最后一公里，极大地方便了患者，并带动其他业务发展。

5、与湖北省、武汉市多家医院建立合作关系，作为专家受邀会诊，每年接受全国各地外来参观50余次，如：湘雅医院、华中科技大学医院、江西附属3医院等。

6、成为中国创面修复科建设培育单位，接受糖尿病护士进修生，有望成为青山区糖尿病足病护理专科护士培训基地。