一次“不可能”事件折射出医院麻醉品管理的疏漏。制度流程设计得再好，少了尽职的管理，最终的结果只能被栓在人性的天平上，摇摇欲坠。

一方面是医学救治上越来越谨小慎微，另一面是管理的缺失造成重特大医疗事故和丑闻的频发，一如这次的上海、上一次的东台。

每一次事故或丑闻，都是推动医院管理的改进，携雅医管从本次事件的回顾案件、案件思考、如何做好医院质量管理等三个方面，来分析案例，同时协助医院做好内部质量管控，及时做好风险管控工作。

回顾案件----“芬太尼”麻醉变身“毒品”

“芬太尼”，一种精神麻醉类药品。因易使人成瘾，受到严格管制，仅可在医院内使用。然而，上海某家医院，在麻醉医生的协助下，芬太尼从医院逃脱，流窜在外，变成毒品。上海多名麻醉科医生因将过量的芬太尼类药品销售给患者，已被警方带走调查。

从此事可以看出上海这家医院的医院管理缺乏监管，长期的监管漏洞导致医生走而铤险。

案发后思考

案发后，部里和市里就开始巡查，压力传下来，要求严格毒麻药品管理，查制度建设，查按规定执行，查台账。院里高度重视，领导开了几次会，要求各个病房严格管理，甚至要求动物实验中心也要严格管理毒麻精神类药品。

至于案件怎么发生的，只能说规章制度中有漏洞，确实很难防住。比如报道里讲的“一个小手术用到的麻醉药量（芬太尼）小，有时不足一支，可能被钻了空子”。

事实也是如此，临床使用的时候经常会出现剩余，怎么处理？理论上应该和包装一起返回药剂科，药剂科还不能随便丢弃，按规定要联系市里的单位，一起进行销毁。手续颇为麻烦。一旦管理不到位，就自己倒掉算了。这就造成了漏洞。

如何防堵？只能加强监管，或者，能否改小包装？

在出入库管理方面，这些药品都是锁在药剂科保险箱里，一把钥匙，一套密码，分别两个人管。分配去各个病房，则按基数管理。进出领用均有记录，使用后包装还要归还。除非上下流程全部打通，否则不可能大量获取。

医院如何做好质量管理？

随着社会的发展，人们对于健康的关注度越来越高，这也促进了医疗行业的进步和发展。那么医院如何提高全面质量管理工作呢？

1、组建高质量的医务人员队伍

医院提高全面质量管理需要：组建高质量的医务人员队伍。要想提高全面质量管理工作，离不开高质量的团队，所以自己队伍中的医务人员医术要高，服务要到位，这样的队伍才能全面提高医院的综合实力。

2、注重卫生环境的管理工作

医院提高全面质量管理需要：注重卫生环境的管理工作。全面质量管理首当其冲的就是医院的环境，包括病房、手术室、前台等等，医院的每一个角落都应该注重卫生环境，保持整洁、卫生。

3、提高设备质量

医院提高全面质量管理需要：提高设备质量。要全面提高质量，医院要格外注重医疗设备方面。要选择高质量的设备，效率好并且很实用的设备产品，这样会帮助医院提高档次和服务质量。

4、员工管理系统要提高质量管理

医院提高全面质量管理需要：员工管理系统要提高质量管理。医院有很多医护人员，有很多后勤保障人员。提高全面质量管理，也需要主动员工的管理，采用先进的人员管理系统，会大大提高工作效率。

5、注重流程管理

医院提高全面质量管理需要：注重流程管理。要提高全面质量管理，医院的管理流程、就医流程、手术流程等各个方面的流程管理就要做到位。

6、服务质量管理也需要格外重视

医院提高全面质量管理需要：服务质量管理也需要格外重视。医院作为社会服务门类的一个重要组成部分，服务质量格外重要，需要医院管理者重视，并且要求各个部门微笑服务、用心服务、热情服务等。

7、全员参与，注重效果

医院提高全面质量管理需要：全员参与，注重效果，保证每一个患者的权益，忠于自己医生的神圣使命。医院要提高全面质量管理，要懂得动员所有工作人员，保证自己的整体质量效果。